Voornaam
Achternaam
Leeftijd
Woonplaats
Emailadres
Nogmaals uw Emailadres
Telefoonnummer
Nogmaals uw telefoonnummer
Soort kanker
Jaar van diagnose
Hoeveel kilometer wilt u maximaal reizen voor de behandeling.
Heeft u wel eens meegedaan aan een van onze verwendagen?
Is er sprake van uitzaaiingen? Zo ja, waar?
Bent u in de periode van 3 oktober nog bezig met behandelingen, zoals Chemotherapie, bestraling etc. Zo ja, welke behandeling?
Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?
Zijn er klieren verwijderd? Zo ja, waar? Alle klieren of alleen poortwachtersklier?
Heeft u lymfoedeem, zo ja, waar?
Heeft u in het verleden trombose gehad?
Zijn uw nagels op dit moment intact?
Maakt u gebruik van een rolstoel of rollator?
Mocht U moeilijk ter been zijn, kunt u met ondersteuning traplopen?
Heeft u voorkeur voor een behandeling? Zo nee, dan laat u dit vak open. Zo ja, geeft u dan aan wat uw eerste en tweede keuze is uit (stoel)massage, voetmassage, gezichtsbehandeling, kleuradvies, pedicure, manicure, kleuradvies. Let op, wanneer u slechts 1 keuze aangeeft en hier is geen mogelijkheid voor, dan kan het eerder gebeuren dat wij u niet kunnen matchen met een behandelaar in uw omgeving.
Welke behandeling wilt u absoluut niet?
Let op; na het verzenden van het formulier krijgt u een bevestiging op uw scherm. U krijgt GEEN aparte bevestiging via email. Uiterlijk 2 weken voor 3 oktober krijgt u een mail, waarin wij laten weten of het gelukt is u te matchen met een praktijk in uw nabije omgeving. Wij zijn hierover NIET telefonisch benaderbaar. Houdt u uw mailbox in de gaten, en ook uw spam mailbox!
